患者管理与健康档案
建立患者基本信息、诊断、用药、过敏史、检查指标和既往随访记录，支持病种标签、风险分层与责任医护管理。
适用对象
- 医院慢病管理中心、慢病科、专科门诊
- 糖尿病、高血压、COPD、肿瘤等慢病随访团队
- 重症医学科（ICU）出院后随访与康复管理
- 社区卫生服务中心、家庭医生签约团队
- 需要随访数据统计和质控指标沉淀的医疗机构
随访计划与智能提醒
按糖尿病、高血压、COPD等病种和风险等级配置周期，生成随访任务、复诊待办、失访提醒与消息通知。
随访表单与记录
自定义随访问卷、体征指标、用药依从、检查结果和随访结论，电话、门诊、上门多方式留痕。
AI 随访总结
辅助归纳本次沟通、症状变化、指标趋势、用药依从性和待处理事项，形成结构化总结供医护人员核对确认。
异常预警与处置待办
依据机构配置的指标阈值和规则提示异常血糖、血压、呼吸症状或长期未随访情况，并进入人工处置队列。
健康宣教与报告
按病种推送饮食、运动、用药和复诊教育，生成阶段指标趋势、依从性与健康管理报告。
运营质控与统计
按病种、科室、责任人、风险层级、随访率、失访率和异常处置情况输出统计分析。
从一次电话随访，沉淀为连续可追踪的健康管理
传统慢病随访常面临患者资料分散、任务依赖人工记忆、记录口径不一、异常发现不及时和健康报告制作耗时等问题。慢病随访助手将患者档案、计划提醒、沟通记录、指标趋势、异常处置和报告生成串联起来，让糖尿病、高血压、COPD 等患者获得更连续的管理，也让团队更容易追踪质量与工作量。
AI 随访总结、异常预警和健康报告仅用于辅助医护人员整理信息与开展健康管理，所有医疗判断与处置均应由具备资质的专业人员完成。